Asuhan Keperawatan pada
Penyakit Appendiksitis Akut
Disusun
Oleh :
Afita
Naroyanti (14001)
AKADEMI KEPERAWATAN HARUM
JAKARTA TAHUN 2015
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji dan syukur
kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayahnya, sehingga kami dapat
menyelesaikan Makalah Asuhan Keperawatan pada Penyakit Appendiksitis Akut..
Saya
mendapatkan Bimbingan dan Pengarahan baik material maupun spiritual dari
berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini perkenankanlah kami
mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Ibu
Rusmawati Sitorus,Spd.SKep, MA. selaku Direktur Keperawatan Harum Jakarta.
2. Bapak
Ns. Ragil Supriono,MKep. selaku Wali Kelas Tingkat Satu.
3. Ibu
Ari Susiani, MKep. selaku Koordinator dan dosen mata ajar Metodelogi
Keperawatan.
4. Orang
Tua dan keluarga yang telah memberikan dorongan baik moril maupun materil, sehingga
kami dapat menyelesaikan penyusunan Makalah Asuhan Keperawatan pada Penyakit
Appendiksitis Akut.
5. Rekan-rekan
mahasiswa yang telah memberikan bantuan pada kami dalam rangka penyusunan
Makalah Asuhan Keperawatan pada Penyakit Appendiksitis Akut ini.
Saya
menyadari dalam penyusunan Makalah Asuhan Keperawatan pada Penyakit
Appendiksitis Akut ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun. Dengan
harapan kami, Makalah Asuhan Keperawatan pada Penyakit Appendiksitis Akut ini
bermanfaat bagi pembaca umumnya.
Jakarta, Desember
2015
Afita
Naroyanti
Daftar
Isi
Kata
Pengantar..............................................................................................
i
Daftar
Isi......................................................................................................
ii
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang....................................................................................
1
B.
Tujuan
Penulisan.................................................................................
3
C.
Metode
Penulisan.................................................................................
4
D.
Sistematika
Penulisan...........................................................................
4
BAB II TINJAUAN TEORITIS
A.
Pengertian………….….........................................................................
5
B.
Etiologi...............................................................................................
5
C.
Patofisiologis….…………………………………..………………………....
6
D.
Penatalaksanaan Medis………………………………………………………
7
E.
Pengkajian Keperawatan…................................................................... 8
F. Diagnosa
Keperawatan…………………………………………………….. 10
G. Perencenaan Keperawatan…………………………………………………..
11
H. Pelaksanaan
Keperawatan………………………………………………….. 17
I. Evaluasi
Keperawatan……………………………………………………… 18
BAB III TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian Keperawatan…....................................................................
21
B.
Diagnosa Keperawatan..........................................................................
33
C.
Perencenaan Keperawatan..……………….……………………………….. 34
D.
Pelaksanaan Keperawatan………………………………………………..... 34
E.
Intervensi Keperawatan….................................................................... 34
BAB III PENUTUP
A.
Kesimpulan.....................................................................................................
15
B.
Saran...............................................................................................................
16
Daftar Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar
Belakang
Appendiksitis
akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang mendadak pada
umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai
rangsangan peritoneum local. Gejala klasik appendiksitis ialah samar-samar dan
tumpul yang merupakan nyeri versibel di daerah epigastrium di sekitar
umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang muntah. Appendiksitis
merupakan bedah mayor yang paling sering terjadi, penyebab paling utama dari
appendiksitis karena adanya obstruksi lumen yang biasanya disebabkan oleh
fekalit (feses keras yang terutama disebabkan oleh serat). Dengan terjadinya
obstruksi lumen maka terjadi penyumbatan pengeluaran sekret mucus sehingga
mengakibatkan pembengkakan infeksi, (Price, 2005. Hal: 448).
World
Health Organization (WHO) menyebutkan insidensi appendiksitis di Asia dan
Afrika pada tahun 2014 adalah 4,8% dan
2,6% penduduk dari total populasi, dan WHO juga memperkirakan insiden
appendiksitis di dunia akan meningkat di tahun 2015 mencapai 7%. Dan dari
tujuan persen penduduk yang menderita appendiksitis terdapat lebih dari 200.000
apendiktomi dilakukan di Amerika Serikat setiap tahunya (Juliansyah, 2008).
Berdasarkan
survey di 12 provinsi tahun 2008 menunjukan jumlah appendiksitis yang dirawat
di Rumah Sakit sebanyak 3.251 kasus. Jumlah ini meningkat drastic dibandingkan
dengan tahun sebelumnya, yaitu sebanyak 1.236 orang. Di awal tahun 2009,
tercatat 2.159 orang di Jakarta yang dirawat di Rumah Sakit akibat
appendiksitis (ummualya, 2008), melihat data tersebut dan kenyataan bahwa masih
banyak kasus appendiksitis yang tidak terlaporan.
Departemen
Kesehatan menganggap appendicitis merupakan isu prioritas kesehatan di tingkat
lokal dan nasional karenan mempunyai dampak besar para kesehatan masyarakat
(Depkes RI, 2010).
Berdasarkan
catatan medical record di Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta Utara dari
Desember 2014 sampai dengan Juni 2015, pasien yang menjalani perawatan bedah di
ruang perawatan lantai V blok C, sebanyak 1800 orang dengan jumlah keseluruhan
DHF berjumlah 178 orang (9,9%), Appendiksitis berjumlah 74 orang (4,1%),
Diabetes Mellitus berjumlah 62 orang (3,4%), Ca mamae berjumlah 55 orang
(3,1%), Infeksi saluran kemih berjumlah 49 (2,7%), Celulitis berjumlah 16 orang
(0,8), BPH berjumlah 6 orang (0,3%), lain-lain (76,5%).
Dengan
demikian, resiko komplikasi yang timbul apabila appendiksitis tidak segera
ditangani maka akan mengakibatkan ganggren dan perforasi appendik yang dapat
berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insiden perforasi secara umum 24 jam
setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam dengan suhu 37,7°C atau lebih
tinggi, penampilan toksik, dan nyeri tekan abdomen yang kontinyu.
Untuk
meminimalisir komplikasi di atas perawat mempunyai peran penting dalam
menanggulangani penykit appendiksitis yang meliputi empat aspek yaitu promotive,
prefentif, kuratif, dan rehabilitative. Peran dan fungsi perawat dalam upaya
pelayanan yang bersifat Preventif (untuk mencegah infeksi antara lain tirah
baring, diit, lingkungan menggunakan tehnik aseptic dan antiseptic dalam
melakukan tindakan keperawatan), Promotif (memberikan penyuluhan kesehatan
untuk meningkatkan status kesehatan dan menjaga pola makan dan istirahat yang
cukup), Kuratif (mengatur diet sesuai kebutuhan tubuh yang cukup kalori dan
protein serta memberikan obat-obatan untuk mengobati penyebab dasar),
Rehabilitatif (dokter, perawat dan peran serta kelurga dalam perbaiki
mobilisasi fisik dan perawatan diri yang optimal).
Berdasarkan
masalah diatas maka diatas penulis terkait untuk membahas tentang bagaimana
memberikan “ Asuhan Keperawatan pada Klien Ny. M dengan Appendiksitis Akut di
Ruangan Perawatan Lantai V blok C RSUD Koja Jakarta Utara” dengan pendekatan
proses keperawatan.
B.
Tujuan
Penulisan
Adapun
tujuan dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini sebagai berikut:
1. Tujuan
Umum
Untuk memperoleh
pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
Appendiksitis Akut.
2. Tujuan
Khusus
Adapun tujuan khususnya
adalah penulis dapat:
a. Mampu
melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengn Appendiksitis Akut.
b. Mampu
menentukan diagnose keperawatan pada klien dengan Appendiksitis Akut.
c. Mampu
merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Appendiksitis Akut.
d. Mampu
melaksanakan tindakan asuhan keperawatan pada klien dengan Appendiksitis Akut.
e. Mampu
melakukan evaluasi pada klien dengan Appendiksitis Akut.
f. Mampu
mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan kasus nyata pada
klien dengan Appendiksitis Akut.
g. Mampu
mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi dalam
memecahan masalah.
h. Mampu
mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Appendiksitis Akut.
C.
Ruang
Lingkup
Dalam
penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis membatasi lingkup bahasanya pada satu
kasus yaitu suhan keperawatan klien Ny. M dengan Appendiksitis Akut di Ruangan
Perwatan Lantai V blok C blok C kamar 521 Rumah Sakit Daerah Koja Jakarta Utara
yang dilaksanakan dari tanggal 01 Desember 2015 sampai dengan 03 Desember 2015.
D.
Metode
Penulisan
Metode
dalam penulisan karya tulis ilmiah ini menggunakan metode deskriptif dan metode
studi kepustakan. Dalam metode deskriptif pendekatan yang digunakan adalah
studi kasus, dimana penulis mengelolah satu klien yang mengalami appendiksitis
akut secara langsung, lalu menerapkan asuhan keperawatan yang sudah penulis melaui
studi kepustakaan dengan memperlajari buku-buku keperawatan dan medis untuk
mendapatkan keterangan dan dasar-dasar teoritis yang berhubungan dengan
penyakit Appendiksitis Akut.
E.
Sistematika
Penulisan
Dalam
penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menguraikan kedalam beberapa bab
yaitu: BAB I Pendahuluaan yang terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan,
metode penulisan, ruang lingkup dan sistematika penulisan. Selanjutnya BAB II
Tujuan teori meliputi pengertian, etiologi, patofisiologi (proses, manisfestasi
klinik, komplikasi), penatalaksanaan medis, serta asuhan keperawatan mulai dari
pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan
keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Kemudian BAB III Tinjauan kasus yang
mengupas tentang asuhan keperawatan pada Ny. M dengan pendekatan proses
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi,
implementasi, dan evaluasi. Dan Bab terakhir yaitu BAB Penutup, yang berisi
tentang kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A.
Pengertian
Appendiks
adalah ujung jari seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4
inci), melekat pada sekum tepat dibawah katup ileosekal (Smeltzer, 2002. Hal:
1097). Menurut Black J.M (2014. Hal: 171) Apendisitis adalah peradangan appendiks
vermiform yang terjadi sebagai besar pada remaja dan dewasa muda, karena
struktur yang terpuntir, apendiks merupakan tempat ideal bagi bakteri untuk
berkumpul dan multiplikasi. Sementara menurut Smeltzer S. C (2011. Hal: 57)
bahwa Appendiks adalah umbai kecil menyerupai jari yang menempel pada sekum
tepat di bawah katup ileosekal. Karena pengosongan isi appendiks ke dalam kolom
tidak efektif dan ukuran lumenya kecil, appendiks mudah tersumbat dan rentan
terinfeksi atau disebut appendiksitis. Selain itu juga, menurut Price S. A
(2003. Hal: 448) bahwa appendiksitis merupakan penyakit bedah mayor yang sering
terjadi. Walapun apendiksitis terjadi pada setiap usia, namun paling sering
terjadi pada remaja dan dewasa muda. Appendiksitis adalah peradangan pada apendiks
vermiformis dan merupakan penyebab abdomen akut (Arif Mansjoer, 2000)
B.
Etiologi
Appendiksitis
dapat disebabkan hal berikut:
1. Fekalit
(batu feces) yang mengoklusi lumen apensiks
2. Apendiks
yang terpuntir
3. Pembengkakan
dinding usus
4. Kondisi
fibrosa di dinding usus
5. Oklusi
eksternal usus akibat adesi
6. Infeksi
organisme.
C.
Patofisiologis
1.
Proses
Perjalan Penyakit
Appendiks terinflamasi
dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat, kemungkinan oleh
fekalit (masa keras feces), tumor, atau benda asing. Proses inflamasi
meningkatkan tekanan intraluminal, menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar
hebat secara progresif, dalam beberapa jam, terlokalisasi di kuadrant kanan
bawah dari abdomen. Akhirnya, apendiks yang terinflamasi berisi pus, (Smeltzer and
bare, 2002. Hal: 1097)
2.
Manifestasi
Klinis
a. Nyeri
di kuadran kanan bawah, biasanya disertai dengan demam ringan, mual, dan
terkadang muntah, kehilangan nafsu makan kerap dijumpai konstipasi dapat
terjadi.
b. Pada
titik Mc Bruney (terletak di pertengahan antara umbilicus dan spina anterior
ilium), terasa nyeri tekan lokal dan kekauan pada bagian bawah otot rektus
kanan.
c. Nyeri
pantul/lepas dapat dijumpai lokasi apendiks menentukan kekuatan nyeri tekan,
spasme otot, dan adanya diare atau konstipasi.
d. Tanda
Rovsing (muncul dengan mempalpasi kuadran kiri bawah, yang anehnya menyebabkan
nyeri kuadran kanan bawah).
e.
Jika appendiks pecah, nyeri menjadi
lebih baik menyebar abdomen menjadi terdistensi akibat ileus paralitik, dan
kondisi memburuk. (Smeltzer C. Susan, 2002. Hal: 57)
3.
Komplikasi
Komplikasi utama dari
appendiks adalah perforasi appendiks, yang dapat berkembang menjadi peritonitis
atau abses. Insiden perforasi mencapai 10% sampai 32%. Perforasi secara umum
terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam dengan suhu 37,7°C
atau lebih tinggi penampilan toksik, dan nyeri atau nyeri tekan abdomen yang
kontinu, (Smeltzer and Bare, 2002. Hal: 1099)
D.
Penatalaksanaan
Medis
Pembedahan
(konvensional atau laparaskopi) diindikasikan apabila diagnosis appendiksitis
telag ditegakan dan harus segera dilakukan untuk mengurangi resiko perforasi,
berikan antibiotic dan cairan IV sampai pembedahan dilakukan, agens analgesic
dapat diberikan setelah diagnosis ditegakan, (Smeltzer C. Susan, 2002. Hal: 58)
Apendektomi
(pembedahan untuk mengangkat apendiks) dilakukan sesegaera mungkin untuk
menurunkan risiko perforasi. Apendektomi dapat dilakukan dibawah anestesi umum
atau spinal dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi, yang merupakan
metode terbaru yang sangat efektif.
a. Pra
Operatif
Perawat menyiapkan
pasien untuk pembedahan. Infus intravena digunakan untuk meningkatkan fugsi
ginjal adekuat dan menggantikan cairan yang telah hilang. Aspirin dapat
diberikan untuk mengurangi peningkatan suhu. Terapi antibiotic dapat diberikan
untuk mencegah infeksi. Apabila terdapat bukti atau kemungkinan terjadi ileus
paralitik, selang nasogastric dapat dipasang. Enema tidak diberikan, karena
dapat menimbulkan perforasi.
b. Pasca
Operasi
Setelah operasi, pasien
ditempatkan pada posis semi-Fowler. Posisi ini mengurangi tegangan pada insisi
dan organ abdomen, yang membantu mengurangi nyeri. Perlu dilakukan observasi
tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syock,
hipertermia, atau gangguan perbatasan. Berikan analgetik narkotik sesuai
program salah satunya Opioid biasanya sulfat morfin, diberikan untuk
menghilangkan nyeri. Berikan cairan oral apabila dapat ditoleransi, diberikan
makanan yang disukai pasien pada hari pembedahan (jika dapat ditoleransi). Jika
pasien dehidrasi sebelum pembedahan, berikan cairan intravena. Makanan dapat
diberikan sesuai keinginan pada hari pembedahan bila dapat ditoleransi,
(Smeltzer S. C, 2001. Hal: 1100)
E.
Pengkajian
Keperawatan
Pengkajian
adalah langkah awal dari proses keperawatan yang meliputi aspek bio, psiko,
sosial dan spiritual secara komprehensif agar di peroleh data tentang pasien.
Data di dapat dari pasien, keluarga dan dari cacatan yang telah ada, yang di
peroleh dari hasil wawancara, observasi langsung maupun secara medis, (Dinarti,
dkk. 2009. Hal: 79).
Menurut
Doenges (2002, Hal: 508), data yang mungkin di perlukan pada klien dengan
appendiksitis adalah sebagai berikut:
1. Data
dasar pengkajian pasien (Pra Operasi), meliputi
identitas klien yang
meliputi: umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, alamat, tanggal
masuk, rumah sakit dan diagnose medis. Riwayat penyakit, awal gejala yang
dirasakan klien, keluhan timbul nyeri secara bertahap atau mendadak di bagian
perut kanan bawah, riwayat penyakit terlebih dahulu meliputi, penyakit yang
berhubungan dengan penyakit sekarang, riwayat kecelakan, riwayat di rumah
sakit, dan riwayat pemakaian obat.
Kebiasan sehari-hari
seperti pola nutrisi, eliminasi, istirahat, personal hygiene dan lain-lain.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala: Malaise.
b. Sirkulasi
Tanda: Takikardia.
c. Eliminasi
Gejala: Konstipasi pada
awitan awal, diare (kadang-kadang).
Tanda: Distensi
abdomen, nyeri tekan/nyeri lepas, kekuatan, penurunan atau tak ada bising usus.
d. Makanan/cairan
Gejala: Anoreksi,
mual/muntah.
e. Nyeri/kenyamanan
Gejala: Nyeri abdomen
sekitar epigastrium dan umbilikus, yang meningkat berat dan terlokalisasi pada
titik MC Burney (setelah jarak antara umbilikus dan tulang ileum kanan),
meningkat karenan berjalan, bersin, batuk, atau nafas dalam (nyeri berhenti
diduga perforasi atau infark pada apendiks). Keluhan berbagai rasa nyeri/gejala
tak jelas (sehubungan dengan lokasi apendiks, contoh retrosekal ayau sebelah
ureter).
Tanda: Perilaku
berhati-hati, berbaring ke samping atau terlentang dengan lutut ditekuk,
meningkatnya nyeri pada kuadran kanan bawah karena posisi ekstensi kaki
kanan/posis duduk tegak, nyeri lepas pada sisi kiri diduga inflamasi
peritoneal.
f. Keanaman
Tanda: Demam (biasanya
rendah)
g. Pernapasan
Tanda: Takipnea,
pernapasan dangkal.
2. Pemeriksaan
Diagnostik
Menurut Smeltzer (2001,
Hal: 1099) bahwa diagnostic didasarkan pada pemeriksaan fisik lengkap dan tes
laboratorium, USG dan sinar-X. hitung darah lengkap dan dilakukan dan akan
menunjukkan destensi kuadran kanan bawah atau kadar aliran udara terokalisasi.
Sementara menurut
Doenges (2002, Hal: 509) bahwa pemeriksaan diagnostic pada pasien dengan
apendiksitis antara lain: pemeriksaan Leukositosis dengan hasil diatas
12.000/mm³, neutrophil meningkat sampai 75%, hasil urinalisasi: Normal, tetapi
eritrosit/leukosit mungkin ada, sementara foto abdomen didapatkan adanya
pengerasan material pada apendiks (fekalit), ileus terlokalisir.
F.
Diagnosa
Keperawatan
Diagnose
keperawatan yang ditemukan pada penyakit Appendiksitis Menurut Doenges M. E,
dkk. (Hal: 509. 2002)
Pre
Operasi Appendiksitis:
1. Hipertermia
berhubungan dengan respon sistemik dari inflamsi gastrointestinal.
2. Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi.
3. Cemas
berhubungan dengan dampak dari tindakan pembedahan atau inflamsi.
4. Resiko
tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi,
pembatasan pascaoperasi (contoh puasa), status hipermetabolik (contoh demam,
proses penyembuhan), inflamasi peritoneum dengan cacing asing.
5. Kurangnya
pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpajan/mengingat, salah informasi, tidak mengenal sumber
informasi.
Post
Operasi Appediksitis:
1. Nyeri
berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka, pendarahan.
2. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pembedahan, prosedur invasive.
3. Kurang
perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan mobilitas fisik sekunder
terhadap pembedahan.
4. Resiko
tinggi terhadap kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan dirumah berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri saat pasien pulang.
G.
Perencanaan
Keperawatan
Pre
Operasi
1. Hipertermia
berhubungan dengan respon sistemik dari inflamasi gastrointestinal
Tujuan : Hipertermia dapat teratasi
Kriteria
Hasil : Suhu tubuh dalam batas
normal 36°C-37°C, klien
tidak mengigil, badan tidak teraba hangat
Rencana
Tindakan:
Mandiri:
a. Kaji
saat timbulnya demam
Rasional :
Mengetahui intensitas keparahan penyakit
b. Observasi
tanda-tanda vital
Rasional :
Mengetahui keadaan klien
c. Anjurkan
klien untuk banyak minum, paling sedikit 1500 cc
Rasional :
Untuk memenuhi kebutuhan cairan sehingga suhu
tubuh terkontrol
d. Berikan
kompres air biasa pada daerah dahi atau axilla
Rasional :
Agar suhu tubuh kembali normal
e. Anjurkan
klien tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal
Rasional :
Membantu dalam proses pengembalian suhu rubuh
Kolaborasi:
f. Berikan
terapi cairan intravena atau terapi antipiretik sesuai indikasi
Rasional :
Membantu menurunkan suhu tubuh serta proses
penyembuhan.
2. Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamsi,
adanya insisi bedah.
Tujuan : Nyeri berkurang/hilang
Kriteria
Hasil : Wajah tampak rileks dan tidak meringis
kesakitan,
tekanan darah,
suhu, nadi, pernapasan dalam batas
normal, mampu tidur/istirahat dengan tepat, melaporkan nyeri
hilang/terkontrol.
Rencana
Tindakan:
a. Kaji
nyeri, cacat lokasi, karakteristik, beratnya (skala 0-10), selidiki dan
laporkan perubahan nyeri dengan tepat.
Rasional :
Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,
kemajuan penyembuhan. Perubahan pada
karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya
abses/peritonitis, memerlukan upaya evaluasi medik
dan
intervena.
b. Pertahankan
istirahat dengan posisi semi-Fowler
Rasional :
Gravitas melokalisasi eksudat inflamasi dalam
abdomen bawah atau pelvis, menghilangkan
tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi
terlentang.
c. Dorong
ambulasi dini
Rasional :
Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh
merangsang peristaltic dan kelancaran flatus,
menurunkan ketidaknyamanan abdomen.
d. Berikan
aktivitas hiburan
Rasional :
Fokus perhatian kembali, meningkatkan relaksasi,
dan
dapat meningkatkan kemampuan koping
e. Berikan
analgesic sesuai indikasi
Rasional :
Meningkatkan nyeri mempermudahkan kerja sama
dengan intervensi terapi lain contoh ambulasi,
batuk.
3. Cemas
berhubungan dengan dampak dari tindakan pembedahan atau inflamasi.
Tujuan : Cemas tidak ada/tidak terjadi selama dalam
perawatan
Kriteria Hasil :
Klien tidak tampak cemas dan akut
Rencana Tindakan:
a. Berikan
pendidikan kesehatan tantang berbagai informasi mengenai tindakan pembedahan
Rasional :
Ketakutan dan cemas dapat terjadi karena nyeri hebat,
meningkatkan perasaaan sakit, penting pada prosedur
prosedur diagnostic dan kemungkinan pembedahan.
b. Berikan
pendidikan kesehatan tentang jenis pemeriksaan yang akan dilakukan sebelum
pengiriman ke kamar bedah, ruang pemulihan dan kemungkinan pengobatan setelah
bedah
Rasional :
Mengetahui apa yang diharapkan dapat menurunkan
menurunkan ketakutan dan rasa cemas.
4. Resiko
tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi,
pembatasan pascaoperasi (contoh puasa), status hipermetabolik (contoh demam,
proses penyembuhan), inflamasi peritoneum dengan cairan asing.
Tujuan : Volume cairan adekuat
Kriteria Hasil :
Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan
oleh kelembaban membrane mukosa. Tugor kulit
baik, tanda-tanda vital stabil, dan secara individual
haluaran urine adekuat.
Rencana tindakan :
a. Awasi
tanda-tanda vital terutama tekanan darah dan nadi
Rasional :
Tanda yang membantu mengidentifikasi fluktuasi
volume
intravaskuler
b. Lihat
membrane mukosa: kaji turgor kulit dan pengisian kapiler
Rasional :
Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi
seluler
c. Awasi
masukan dan haluaran: catat warna urine/konsentrasi, berat jenis.
Rasional :
Penurunan haluaran urine pekat dengan diduga
dehidrasi/kebutuhan peningkatan cairan
d. Auskultasi
bising usus, catat haluaran platus, gerakan usus.
Rasional :
Indikator kembalinya peristaltic, kesiapan untuk
Pemasukanrikan per oral
e. Berikan
perawatan mulut sering dengan perhatian khusus pada perlindungan bibir.
Rasional :
Menurunkan iritasi gaster/muntah untuk meninimal
kan
kehilangan cairan
f. Berikan
cairan IV dan elektrolit
Rasional :
Peritonium bereaksi terhadap iritasi/infeksi dengan
menghasilkan
sejumlah besar cairan yang dapat
menurunkan volume sirkulasi darah, mengakibatkan
hipovolemia. Dehidrasi dan dapat terjadi
ketidakseimbangan elektrolit.
5. Kurangnya
pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpajan/mengingat, salah informasi, tidak mengenal sumber
informasi.
Tujuan : Klien paham proses penyakit dan pengobatan.
Kriterian Hasil :
Pasien mengatakan pemahaman proses penyakit dan
dan potensial komplikasi, berpartisipasi dalam
program pengobatan.
Rencana Tindakan:
a. Kajsi
ulang pembatasan aktivitas pascaoperasi, contoh mengangkat berat, olahraga, dan
latihan fisik lainya.
Rasional :
Memberikan informasi pada pasien untuk
merencanakan kembali rutinitas bisa tanpa
menimbulkan masalah.
b. Dorong
aktivitas sesuai toleransi
Rasional :
Mencegah kelemahan, meningkatkan penyembuhan
dan
perasaan sehat, dan mempermudahkan kembali
ke
aktivitas normal.
c. Diskusikan
perawatan insisi, termasuk mengganti balutan, pembatasan mandi dan kembali ke
dokter untuk mengangkat jahitan/pengikat.
Rasional :
Pemahaman meningkatkan kerja sama dengan
Program terapi.
Post
Operasi
1. Nyeri
berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat luka, pendarahan.
Tujuan : Nyeri teratasi/hilang
Kriteria Hasil :
Wajah tampak rileks, skala nyeri 0, meningkatkan
proses penyembuhan luka.
Rencana Tindakan:
a. Tingkatkan
proses penyembuhan luka untuk mengurangi rasa nyeri dengan cara merawat luka
dan memperbaiki asuhan makanan yang tinggi protein dan vitamin C dapat membantu
pembentukan kolagen dan mempertahankan intergritas dinding kapiler.
b. Ajarkan
teknik relaksasi dengan cara latihan nafas yakni Tarik nafas yang dalam dengan
mulut terbuka, tahan selama 3 detik, kemudian hembusan atau dapat pula
dilakukan dengan cara menarik nafas melalui hidung dengan menggunakan
diafragma, kemudian keluarkan napas perlahan-lahan melalui mulut yang
dikuncupkan.
2. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pembedahan
Tujuan : Infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda infeksi
seperti rubor, tumor, dolor, kolor, fungsileosa
Rencana Tindakan:
a. Awasi
tanda vital. Perhatikan demam, menggigil, berkeringat, perubahan mental,
meningkatkannya nyeri abdomen.
Rasional :
Dugaan adanya infeksi/terjadinya sepsis, abses,
peritonitis.
b. Lakukan
insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka/drein (bila dimasukan),
adanya eritema.
Rasional :
Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi,
dan/atau pengawasan penyembuhan peritonitis yang
telah sebelumnya.
c. Berikan
antibiotic sesuai indikasi
Rasional :
Mungkin diberikan secara profilatik atau
Menurunkan jumlah organisme (pada infeksi yang
telah ada sebelumnya) untuk menurunkan
penyebaran dab pertumbuhan pada rongga
abdomen.
3. Kurang
perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan mobilisasi fisik sekunder
terhadap pembedahan
Tujuan : Kurang perawatan tubuh tidak ada
Kriteria Hasil :
Tanda-tanda kurang perawatan diri tidak ada
Recana Tindakan:
a. Berikan
bantuan klien sesuai kebutuhannya
b. Memberikan
pasien melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya
c. Letakan
bel di tempat yang mudah dijangkau.
4. Resiko
terhadap kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan dirumah berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri saat pasien pulang.
Tujuan : Kerusakan tidak terjadi
Kriteria Hasil :
Mampu melaksanakan aktivitas perawatan diri saat
pasien pulang.
Rencana Tindakan:
a. Ajarkan
dan biarkan pasien merawat luka jika penggantian verban perlu dilakukan dirumah
b. Pastikan
pasien mempunyai persendian yang cukup untuk perawatan luka dan resep untuk
analgetik
c. Instruksikan
pasien untuk memberikan tahukan dokter jika terjadi infeksi luka, seperti
kemerahan, nyeri tekan, dan demam
d. Instuksikan
agar pasien beristirahat sepanjang hari, secara bertahap melakukan aktivitas
serta menghindari mengangkat beban berat.
H.
Pelaksanaan
Keperawatan
Pelaksanaan
adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik.
(Tarwoto, 2012. Hal: 87). Tahapan pelaksanaan terdiri dari:
1. Persiapan
Kesiapan tersebut
meliputi kegiatan-kegiatan
a. Review
tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap penrencanaan
b. Menganalisa
pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan
c. Mengetahui
komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
d. Menentukan
dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
e. Mempersiapkan
lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang dilakukan
f. Mengidentifikasi
aspek hukum dan etika terhadap resiko dari potensial tindakan.
2. Intervensi
Intervensi adalah
kegiatan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik
dan emosial. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung
jawab secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktek
keperawatan meliputi:
a. Independen
Tindakan keperawatan
independent adalah suatu tindakan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dari perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainya.
b. Interdependen
Interdependen tindakan
keperawatan menjelaksan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainya, misalnya: tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan
dokter.
c. Dependent
Tindakan dependent
berhubungan dengan pelaksanaan rencana medis.
3. Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan
keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap
dalam proses keperawatan.
I.
Evaluasi
Keperawatan
1. Pengerian
Evaluasi adalah
tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah
berhasil dicapai. (Tarwoto, 2012. Hal: 76).
2. Tujuan
Evaluasi
Untuk melihat kemampuan
klien dalam mencapai tujuan, perawat dapat mengambil keputusan berdasarkan
respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan yakni:
a. Meyakini
rencana tindakan keperawatan (klien tujuan yang ditetapkan)
b. Memodifikasi
rencana tindakan keperawatan (klien menemui kesulitan untuk mencapai tujuan)
3. Proses
Evaluasi
a. Mengukur
pencapaian tujuan
b. Membandingkan
data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan (penentuaan keputusan
pada tahap evaluasi) pada tahap ini ada 3 kemungkinan keputusan yakni:
1) Klien
telah mencapai hasil yang telah ditentukan dalam tujuan
2) Klien
masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan
3) Klien
tidak dapa mencapai hasil yang telah di tentukan ada dua komponen untuk
mengevaluasi kwalitas tindakan keperawatan yaitu:
(a) Proses
(formatif)
Fokus tipe evaluasi
hasil adalah aktivitas dari proses keperawatan dan kuantitas pelayanan tindakan
keperawatan sistem penulisan pada tahap evaluasi ini dapat menggunakan sistem
SOAP atau model dokumentasi lainnya.
(b) Hasil
(sumatif)
Fokus evaluasi hasil adalah perubahan
perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan. Tipe ini
dilaksanakan secara paripurna pada akhir tindakan keperawatan, sumatife
evaluasi adalah objektif, fleksibel dan efisien.
Perawatan
dalam evaluasi untuk melihat sejauh mana tujuan yang telah dicapai oleh klien
setelah mendapatkan tindakan atau asuhan keperawatan. Evaluasi yang dapat
digunakan yaitu evaluasi sumatif. Evaluasi sumatif evaluasi yang dilakukan pada
akhir dari seluruh proses asuhan keperawatan yang diberikan dan dilakukan
secara terus menerus dengan menilai respon terhadap tindakan yang dilakukan.
Secara
umum evaluasi pada klien dengan appendiksitis akut baik pre operasi maupun post
operasi, diantaranya:
a. Peningkatan
suhu tubuh dapat teratasi
b. Nyeri
berkurang atau dapat terkontrol
c. Infeksi
tidak terjadi
d. Cemas
tidak ada selama dalam perawatan
e. Kekeruangan
volume cairan dapat terpenuhi
f. Klien
paham terhadap proses penyakit dan pengobatan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A.
Pengkajian
Keperawatan
Penulis
melakukan pengkajian pada hari Rabu tanggal 01 Desember 2015 pukul 10.00 WIB.
Klien masuk tanggal 25 November 2015 jam 15.45 WIB di Ruang Perawatan lantai V
Blok B kelas III Ruangan No. 512. No Register 1505270982 dengan Diagnosa Medis
Appendiksitis Akut.
1. Identitas
Akut
Klien bernama Ny. M
dengan jenis kelamin perempuan, saat ini klien berusia 51 tahun dan sudah
menikah. Klien beragama Islam, dengan suku bangsa Jawa. Pendidikan terakhir
klien SLTA, dengan Bahasa sehari-hari klien yaitu menggunakan Bahasa Indonesia
saat ini klien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Klien bertempat tinggi di
Kompleks Dewa Kembar Rt 002/01 Semper Barat, klien mengatakan biaya selama
perawatan adalah bersumber dari BPJS PBI sedangkan sumber informasi dari klien
dan suami.
2. Resume
Ny. M berumur 51 tahun,
datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Koja pada tanggal 25 November 2015 dengan
keluhan utama nyeri pada perut kanan bawah Dokter mendiagnosakan klien dengan
Appendiksitis. Pada tanggal 26 dipindahkan ke ruang inap lantai V Blok B kamar
512, setelah dilakukan pengkajian terhadap Ny. M awal masuk ke ruang perawatan
yaitu, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri mendadak dan
menyebar, klien mengatakan mual,klien mengatakan nyeri pada perut bagian
sebelah kanan, klien mengatakan pusing, klien mengatakan badannya terasa lemas,
klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi, klien mengatakan skala nyeri 7,
klien terlihat pucat, konjungtiva klien anemis. Tanda- tanda vital klien TD
180/90 mmHg, nadi 84 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu 37,7 °C , BB klien
saat ini 71 kg, klien terpasang infus NaCL 500 cc dengan 20 tetes/ menit. Dari
data di atas masalah keperawatan yang muncul adalah :
a. Gangguan
rasa nyaman nyeri
b. Resiko
kekurangan volume cairan dan elektrolit
c. Resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tindakan keperawatan
yang sudah di lakukan secara mandiri atau kolaborasi adalah menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam, mengkaji tanda-tanda vital, menimbang berat badan, Berkolaborasi
dengan dokter dalam pemberian analgesik yaitu ketorolac 3x30 mg, candisantron
1x10 mg, metronidazole 3x100 mg.
3. Riwayat
Keperawatan
a. Riwayat
kesehatan sekarang
Keluhan utama: nyeri
perut kanan bagian bawah dan menyebar, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Sementara
faktor pencetus yaitu saat bekerja dan beraktifitas dengan timbulnya mendadak.
Lamanya keluhan sudah sekitar 3 minggu yang lalu, dan upaya klien untuk
mengatasi dengan pergi berobat ke Rumah Sakit.
b. Riwayat
kesehatan masa lalu
Klien mempunyai riwayat
penyakit sebelumnya yaitu hipertensi. Klien tidak mempunyai riwayat alergi,
selain itu juga klien mempunyai riwayat pemakaian obat yaitu obat jantung.
c. Riwayat
kesehatan keluarga
|
51 th
|
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
|
|
= Meninggal
= Tinggal satu rumah
Klien mengatakan kedua
orang tuanya sudah meninggal. Ayahnya meninggal karena faktor usia, dan sakit
yang sudah lama dirasakan yaitu maag. Sementara ibunya meninggal karena
serangan jantung. Klien juga mengatakan ibunnya mempunyai riwayat hipertensi.
Klien mengatakan dalam keluarganya mempunyai lima saudara, dank lien adalah
anak pertama. Sementara anak kedua berumur 49 tahun, anak ketiga sudah
meninggal karena sakit. Saudara yang keempat laki-laki berumur 44 tahun, dan
yang kelima perempuan berumur 42 tahun. Klien mengatakan mempunyai satu anak
laki-laki, tetapi sudah meninggal pada umur 15 tahun karena kecelakaan.
d. Penyakit
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko tidak
ada, namun klien mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertensi 2006.
e. Riwayat
psikososial dan spiritual
Klien mengatakan orang
terdekat dengan klien saat ini adalah suami klien. Saat ini, pola komunikasi
dalam keluarga berjalin baik, dengan pembuat keputusan dalam keluarga adalah
suami klien. Klien mengatakan tidak aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. Namun
dampak dari penyakit terhadap keluarga yaitu merasa cemas. Sementara masalah
yang mempengaruhi klien saat ini adalah kondisi kesehatan klien mengakibatkan
klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Mekanisme koping
terhadap masalah yang digunakan adalah pemecahan masalah dengan cara tidur dan
cari pertolongan. Sementara persepsi klien terhadap penyakit saat ini klien
memikirkan tidak bekerja lagi, dengan harapan setelah mengalani pengobatan
adalah cepet sembuh, dan perubahan yang dirasakan setelah sakit adalah klien
menjadi sadar akan pentingnya kesehatan. Klien mengatakan tidak ada sistem
nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan, dan aktivitas agama atau
kepercayaan yang dilakukan sholat dan berdoa. Kondisi lingkungan yang
mempengaruhi kesehatan tidak ada.
f. Pola
kebiasaan sehari-hari di Rumah dan di Rumah Sakit
1) Pola
nutrisi
Frekuensi makan dirumah
3x sehari, nafus makan baik, porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi makanan,
makanan yang tidak disukai tidak ada, klien tidak ada alergi makanan dan tidak
ada makanan pantangan, klien tidak minum obat penambah nafsu makan dan tidak
menggunakan alat bantu makan. Selama dirumah sakit frekuensi makan klien 3x
sehari, nafsu makan kurang, porsi makan yang dihabiskan 1/3 porsi makan,
makanan yang tidak disukai tidak ada, klien tidak ada alergi makanan, dan tidak
ada makanan pantangan, klien mendapatkan diet nasi bubur/TKTP, klien tidak
minum obat sebelum makan dank lien tidak menggunakan alat bantu makan.
2) Pola
eliminasi
(a) BAK
Pola eliminasi BAK
sebelum klien masuk Rumah Sakit 6-7 kali sehari warna jernih, tidak ada keluhan
saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK. Pola eliminasi setelah
masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 6-7 kali sehari warna kuning jernih, tidak ada
keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK (kateter, dan lain-lain).
(b) BAB
Setelah eliminasi BAB
klien sebelum masuk Rumah Sakit klien BAB 1-2 kali sehari, dan selama di Rumah
Sakit klien BAB 2 kali, klien mengeluh nyeri perut.
3) Pola
personal hygiene
Kebiasaan klien sebelum
masuk Rumah Sakit mandi 2 kali sehari waktunya pagi dan malam hari menggunakan
sabun mandi, oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi dan malam, klien
mencuci rambut 3 kali dalam seminggu menggunakan shampoo. Sedangakan selama di
Rumah Sakit klien mandi 1 kali sehari waktunya sore hari menggunakan sabun,
oral hygiene 2 kali sehari pada pagi dan malam hari, klien mencuci rambut 1
kali seminggu.
4) Pola istirahat dan tidur
Sebelum klien masuk
Rumah Sakit klien tidur siang 2-3 jam sehari, lama tidur malam adalah kurang
lebih 8-9 jam, dan kebiasan sebelum
tidur adalah nonton TV dan membaca doa sebelum tidur. Sedangkan selama di Rumah
Sakit, klien tidur siang kurang lebih 2 jam, tidur malam 7-8 jam, dan kebiasan
sebelum tidur adalah berdoa sebelum tidur.
5) Pola
aktivitas dan latihan
Sebelum klien masuk Rumah
Sakit kegiatan klien dalam sehari-hari adalah klien bekerja sebagai ibu rumah
tangga, klien juga berolah raga dengan jalan pagi dan gerak-gerak badan, klien
mengatakan mengeluh nyeri di daerah perut saat beraktifitas, tetapi setelah di
Rumah Sakit klien mengatakan mengalami sedikit kesulitan beraktivitas karena
nyeri pada perut kanan bawah dan pemasangan pada tangan kanannya.
6) Kebiasaan
yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak
mempunyai kebiasaan seperti klien tidak merokok, tidak meminum-minuman keras
dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang/NAPZA.
4. Pengkajian
Fisik
a. Pemeriksaan
fisik umum
Berat badan sebelum
sakit 73 kg, berat badan saat ini 71 kg,
tinggi badan 156 cm, keadaan umum sedang, dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
b. Sistem
penglihatan
Posis mata simestris,
kelopak mata normal, pergerakan bola mata nomal, konjungtiva anemis, kornea
normal, sklera ikterik, pupil isokor, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak
memakai kaca mata, tidak memakai lensa kontak, reaksi terhadap silau.
c. Sistem
pendengaran
Daun telinga klien
normal, tidak ada serumen, kondisi telinga tengah normal, tidak ada cairan dari
telinga, tidak ada perasaan penuh ditelinga, tidak ada tinnitus, fungsi
pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan, tidak memakai alat bantu
dengar.
d. Sistem
warna
Tidak ada kelainan
e. Sistem
pernapasan
Tidak ada sumbatan pada
jalan nafas klien, pernapasan tidak sesak, tidak menggunakan alat bantu nafas,
tidak menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas
teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman dalam, klien tidak mengalami
batuk, tidak ada sputum, palpasi dada tidak ada kelainan, perkusi dada tidak
ada kelainan, suara nafas vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas, tidak
memakai alat bantu nafas.
f. Sistem
kardiovaskuler
Pada sirkulasi perifer
nadi 80x/menit, irama teratur, denyutan kuat, tekanan darah 150/90 mmHg, tidak
ada distensi vena jugalaris kiri maupun kanan, temperature kulit hangat, warna
kulit kemerahan, pengisian kapiler 2 detik, tidak terdapat edema. Sementara
pada sirkulasi jantung kecepatan denyut apical 102x/menit, irama teratur, tidak
ada kelainan jantung, dan tidak sakit dada.
g. Sistem
hematologi
Gangguan hematologi
klien pucat, tidak ada perdarahan
h. Sistem
syaraf pusat
Tidak ada keluhan
kepala pusing, tingkat kesadaran compos mentis, nilai Glasgow coma scale (GCS)
E: 4, M: 6, V; 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakarnial, tidak
ada gangguan system persyarafan. Reflek fisiologis normal, tidak ada reflek
patologis.
i. Sistem
pencernaan
Keadaan mulut: terdapat
caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak terdapat stomatitis, lidah tidak
kotor, salifa normal, klien tidak muntah, klien mengatakan nyeri diperut,
lokasi nyeri di perut bagian kanan bawah dan nyerinya menyebar, krakteristik
nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, bising usus 14x/ menit, tidak ada
diare, tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen teraba distensi
dibagian kanan.
j. Sistem
endokrin
Saat di lakukan
pemeriksaan fisik tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau
keton.
k. Sistem
urogenital
Balance cairan: intake
2300 cc/24 jam (BAK 6-7 kali/1200 cc, BAB 300 cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa
balance -30 cc. pola perkemihan tidak lampias, warna kuning jernih, klien
mengatakan sakit pinggang, skala nyeri 7.
l. Sistem
integument
Tugor kulit baik dan
elastis, temperature kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik,
kondisi kulit pemasangan infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan
rambut tekstur baik, rambut bersih.
m. Sistem
muskuloskletal
5555 5555
n. Data
penunjang
Pada
tanggal 26 november 2015 didapatkan hasil laboratorium:
Hematologi:
Hematologi: 10,8 g/dl (12,5-16,0), leukosit: 13,80 ribu u/l (4.000-10,50 ribu),
hematrokit: 31,7% (37,0-47,0), trombosit: 190.000 (182-369 ribu), albumin 2,13
gr/dl (2,50-5,20), globulin 3,68 gr/dl (1,3-2,7). Kimia klinik/eloktrolit:
natrium: 139 mEq/l (135-147), kalium: 3,4 mEq (3,5-5,0), klorida: 99 mEq
(96-108), ureum: 28,0 mg/dl (16,6-48,5), kreatinin 1,51 mg/dl (0,51-0,95).
Urine
lengkap: warna: kuning (kuning jernih), berat jenis: 1,20 (1,002-1,035),
protein: +3 (negatif).
o. Pentalaksanaan
Therapy
infus: Nacl 1500 cc/24 jam
Therapy
injeksi:
Candisantron
1x10 mg
Metronidazole
3x100 mg
Ketorolac
3x30 mg
Diet
yang didapat klien: TKTP
Data Fokus
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri
pada perut sebelah kanan bawah, nyeri menyebar ke pinggang, klien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan skala nyeri 7, klien mengatakan
nyeri muncul mendadak dan menyebar, klien mengatakan mual, klien mengatakan
badan lemas, klien mengatakan dari semalam kurang nafsu makan, klien mengatakan
berat badan klien sebelum masuk 73 kg, klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi sejak tahun
2006, klien mengatakan riwayat hipertensi dari ibu, klien mengatakan tekanan
darah saat masuk Rumah Sakit 180/70 mmHg, klien mengatakan mempunyai riwayat
minum obat jantung atau darah tinggi, klien mengatakan sering control ke dokter
mengenai penyakit hipertensi, klien mengatakan minum dan menghabiskan 1800 cc
sehari, klien mengatakan BAK 6-7 kali sehari, klien mengatakan BAB dua kali
sehar.
Data Objektif:
Kondisi umum klien
sedang, wajah klien terlihat menahan rasa sakit saat dilakukan palpasi pada
perut bagian kanan bawah, nyeri tekan pada bagian kanan bawah, klien terlihat
pucat, klien terlihat gelisah, abdomen teraba adanya distensi, bising usus 14
kali/menit, klien terlihat lemas, makan pagi klien terlihat dihabiskan, tekanan
darah klien 150/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37,5°C,
denyut apical 102x/menit. Hasil Lab tanggal 26 November 2015, didapatkan hasil
laboratorium: hematologi: hemoglobin: 10,8 g/dl (12,5-16,0), leukosit: 13,80
ribu u/l (4.000-10,50 ribu), hematrokit: 31,7% (37,0-47,0), trombosit: 190.000
(182-369 ribu), albumin 2,13 gr/dl (2,50-5,0). Kimia klinik/elektrolit:
natrium: 139 mEq/l (135-147), kalium: 3,4 mEq (3,5-5,0), klorida: 99 mEq
(96-108), ureum: 28,0 mg/dl (16,6-48,5), kreatinin 1,51 mg/dl (0,51-0,95)
Analisa
Data
|
No
|
Data
|
Masalah
|
Etiologi
|
|
1.
|
Data
Subjektif:
1. Klien
mengatakan nyeri pada kanan bawah
2. Klien
mengatakan nyeri menjalar ke pinggang
3. Klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
4. Klien
mengatakan skala nyeri 7
5. Klien
mengatakan merasakan nyeri dating mendadak.
Data
Objektif:
1. Wajah
klien terlihat menahan kesakitan saat dilakukan palpasi pada abdomen kanan
bawah
2. Adanya
nyeri tekan dan lepas pada perut kanan bawah
3. Skala
nyeri 7
4. Nadi
80x/menit
5. Hasil
Lab: leukosit: 13,80 ribu u/l (4.000-10,50 ribu)
|
Gangguan
rasa nyaman: nyeri
|
Distensi
jaringan usus oleh inflamasi
|
|
2.
|
Data
Subjektif:
1. Klien
mengatakan mengatakan merasa mual
2. Klien
mengatakan BAK 6-7 kali sehari, dan BAB 2 kali
3. Klien
mengatakan minum dan menghabiskan air mineral 800 cc.
Data
Objektif:
1. Klien
teraba hangat
2. Kulit
klien elstis
3. Pengisian
kapiler 2 detik
4. Balance
cairan: intake 2300 cc/24 jam (oral 800 cc parenteral 1500 cc/24 jam), output
2330 cc/24 jam (BAK 6-7 kali/1200 cc, BAB 300 cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa
balance -30 cc
5. Hasil
Lab:
Kalium 3,4 mEq (3,5-5,0)
Urine lengkap: protein: + 3 (negatif)
|
Resiko
kekurangan volume cairan dan elektrolit
|
Diuresis
osmotic
|
|
3.
|
Data
Subjetif:
1. Klien
mengatakan mual
2. Klien
mengatakan badan lemas
3. Klien
mengatakan dari semalam kurang nafsu makan
4. Klien
mengatakan BB sebelum masuk 73 kg
Data
Objektif:
1. Kondisi
umum klien sedang
2. Klien
terlihat lemas
3. Klien
terlihat pucat
4. Klien
terlihat menghabiskan 1/3 porsi makan
5. BB/TB
klien saat ini 73 kg/156 cm
6. Hemoglobin:
10,8 g/dl (12,5-16,0)
7. Urine
lengkap: protein +3
|
Resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
|
Intake yang tidak adekuat
|
B.
Diagnosa
Keperawatan
1. Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi.
2. Resiko
kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan dieresis osmosik.
3. Resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat.
C.
Pencanaan,
Pelaksanaan, Evaluasi Keperawatan
1. Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus inflamasi, ditandai
dengan.
Data
Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah
klien mengatakan nyeri menjalar ke pinggang
klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
klien mengatakan skala nyeri
klien mengatakan merasakan nyeri datang
mendadak.
Data
Objektif : Wajah klien terlihat menahan kesakitan saat
dilakukan palpasi pada abdomen kanan bawah
adanya nyeri tekan dan lepas pada perut
kanan
skala nyeri 7
TTV klien: tekanan darah 150/90 mmHg, nadi
80x/
menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37,5°C
Hasil
Lab: leukosit: 13,80 ribu u/l (4.000-10,50 ribu)
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan masalah nyeri teratasi
Kriteria
Hasil :
Skala nyeri 1-4, ekspresi wajah tenang, nyeri hilang,
tanda-tanda vital dalam batas normal
terutama nadi dan suhu (80x/menit, suhu: 36,5-37°C)
Rencana
Tindakan:
Mandiri:
a. Kaji
ketidaknyamanan yang kemungkinan terjadi selain distensi usus
b. Kaji
adanya rasa nyeri (skala, karakteristik, dan lokasi)
c. Kaji
tanda-tanda vital klien, perhatikan adanya takikardia, hipertensi dan
peningkatan pernapasan
d. Dorong
klien menggunakan teknik relaksasi, misalnya Tarik napas dalam, dan bombing
imajinasi
e. Evaluasi
rasa nyeri (skala, karakteristik, lokasi)
Kolaborasi:
f. Berikan
obat analgesic (ketorolac 3x30 mg) melalui intravena
Pelaksanaan
Tanggal 01 Desember
2015
Pukul 08.00 WIB
mengkaji adanya rasa nyeri (skala, karakteristik, dan lokasi), hasil: skala
nyeri 7, karakteristik seperti ditusuk-tusuk, lokasinya pada daerah perut kanan
bawah, intestitas nyeri menyebar, mengakaji ketidaknyamanan yang kemungkinan
terjadi selain distensi usus, hasil: klien mengatakan merasa nyeri akibat
adanya distensi usus. Pukul 08.45 WIB mengkaji tanda-tanda vital klien, hasil:
tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 37,5°C. pukul 09.15 WIB
mendorong klien melakukan teknik relaksasi nafas dalam, hasil: klien
mempraktekan oleh perawat. Pukul 10.00 WIB mengevaluasi rasa sakit, skala dan
karakteristik, hasil: nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri tekan pada perut bagian
bawah kanan, dan skala nyeri 6 dengan intensitas ringan. Pukul 11.20 WIB
memberikan obat penurun rasa nyeri/analgesic sesuai indikasi, hasil: klien
mendapatkan terapi obat ketorolac 3x30 mg, dan metronidazole 3x100 mg.
Tanggal 02 Desember
2015
Pukul 08.15 WIB
mengkaji tanda-tanda vital klien, hasil: tekanan darah 140/80 mmHg, nadi
82x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C. pukul 08.30 WIB mengkaji adanya
rasa nyeri (skala, karakteristik, dan lokasi), hasil: skala nyeri 6,
karakteristik seperti ditusuk-tusuk, lokasinya pada daerah perut kanan bawah,
intensitas nyeri menyebar, mengkaji ketidaknyamanan yang kemungkinan terjadi
selain distensi usus, hasil: klien mengatakan merasa nyeri akibat adanya
distensi usus. Pukul 09.30 WIB mendorong klien melakukan teknik reaksasi Tarik
nafas dalam yang diajarkan oleh perawat. Pukul 11.00 WIB mengevaluasi rasa
sakit, skala dan karakteristik, hasil: nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri tekan
pada perut bagian bawah kanan, dan skala nyeri 6 dengan intensitas ringan.
Pukul 12.00 WIB memberikan obat penurun rasa nyeri/analgesic sesuai indikasi,
hasil: klien mendapatkan terapi obat ketorolac 3x30 mg, dan metronidazole 3x100
mg.
Tanggal 03 Desember
2015
Pukul 08.15 WIB
mengkaji tanda-tanda vital klien, hasil: tekanan darah 140/90 mmHg, nadi
82x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C. pukul 08.30 WIB mengkaji adanya
rasa nyeri (skala, karakteristik, dan lokasi), hasil: skala nyeri 6,
karakteristik seperti ditusuk-tusuk, lokasinya pada daerah perut kana bawah,
intenstitas nyeri menyebar, mengkaji ketidaknyamanan yang kemungkinan terjadi
selain distensi usus, hasil: klien mengatakan merasa nyeri akibat adanya
distensi usus. Pukul 09.45 WIB mendorong klien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam, hasil: klien mempraktekan dan melakukan teknik relaksasi tarik nafas
dalam yang diajarkan oleh perawat. Pukul 11.00 WIB mengevaluasi rasa sakit,
skala dan karakteristik, hasil: nyeri seperti ditusuk-tusuk nyeri tekan pada
perut bagian bawah kanan, dan skala nyeri 6 dengan intesitas ringan. Pukul
12.00 WIB memberikan obat penurun rasa nyeri/analgesic sesuai indikasi, hasil:
klien mendapatkan terapi obat ketorolac 3x30 mg, dan metronidazole 3x100 mg.
Evaluasi
Tanggal 01 Desember
2015, pukul 13.45 WIB
S :
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah kanan masih
terasa, klien
mengatakan nyeri saat ditekan, klien mengatakan
skala nyeri 6
O :
Klien terlihat menahan sakit, skala nyeri 6, adanya nyeri tekan
pada
daerah abdomen bagian kana bawah, klien sudah
diberikan
terapi analgesic yaitu ketorolac 3x30 mg pada pukul
12.00
WIB, dan metronidazole 3x100 mg pada pukul 12.00
WIB
A :
Tujuan belum tercapai, masalah nyeri belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi keperawatan 1,2,3,4,5,6
Tanggal 02 Desember
2015, Pukul 13.30 WIB
S :
Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada daerah perut
kanan bawah, klien
mengatakan skala nyeri 6, klien mengatakan nyeri saat di tekan, klien
mengatakan hari ini melakukan pemeriksaan colon in loop.
O :
Klien terlihat pucat, kesadaran klien composmentis, skala nyeri
6, adanya nyeri tekan
saat palpasi pada daerah perut kanan bawah, hasil pemeriksaan colon in loop
belum ada.
A :
Tujuan tercapai sebagian, masalah nyeri belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi keperawatan 2,3,6.
Tanggal 03 Desember
2015
S :
Klien mengatakan nyeri pada perut kanan masih terasa, klien
mengatakan skala nyeri
5, klien mengatakan belum tahu hasil pemeriksaan colon in loop
O :
Klien terlihat pucat, klien terlihat menahan sakit, skala nyeri 5,
Adanya nyeri tekan pada
abdomen bagian kanan bawah, hasil pemeriksaan colon in loop bahwa klien
didiagnosa appendiksitis akut, klien sudah diberikan terapi analgesic ketorolac
3x30 mg.
A :
Tujuan tercapai sebagian, masalah nyeri belum teratasi
P :
Intervensi keperawatan
didelegasikan kepada perawat ruangan
pasien direncanakan
operasi pada tanggal 05 Desember 2015.
2. Resiko
kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan dieresis osmotic,
ditandai dengan
Data
Subjektif : Klien mengatakan merasa mual, klien
mengatakan
BAK
6-7 kali sehari, BAB 2 kali sehari, klien mengatakan minum dan menghabiskan air
mineral 800 cc sehari.
Data Objektif :
Keadaan umum klien sedang, kesadaran klien
Composmentis, klien teraba
hangat, kulit klien ealasti, pengisian kapiler 2 detik, balance cairan: intake
2300 cc/24 jam (oral 800 cc parenteral 1500 cc/24 jam), output 2330 cc/24 jam,
(BAK 6-7 KALI/1200 cc, BAB 300 cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa balance -30 cc.
Hasil Lab: kalium 3,4 mEq (3,5-5,0) urine lengkap: protein: +3 (negatif)
Tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam kepada Ny. M
diharapkan masalah ketidakseimbangan volume cairan teratasi
Kriteria
Hasil : Terjadinya peningkatan asupan cairan minimal
2000 ml/hari,
mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal (1,002-1,035), kadar
elektrolit dalam batas normal/dapat ditoleransi terutama kalium (3,5-5,0 mEq),
tanda-tanda vital dalam batas normal terutama tekanan darah (120/80 mmHg), nadi
perifer teraba, tugor kulit dan pengisian kapiler baik
Rencana
Tindakan :
a. Pantau
tanda-tanda vital, cacat adanya perubahan tekanan darah
b. Kaji
suhu, warna kulit, atau kelembabannya
c. Kaji
nadi perifer, pengisian kapiler, tugor kulit dan membrane
d. Pantau
masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine
e. Ukur
BB setiap hari
f. Pertahankan
untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/ hari dalam batas yang dapat
ditoleransi jantung
g. Catat
hal-hal yang dilaporkan seperti mual muntah, nyeri abdomen
Kolaborasi:
h. Pantau
pemeriksaan laboratorium seperti hematrokit, kreatinin, natrium dan kalium
i. Kolaborasi
dalam pemberian terapi cairan seperti NaCl 1500 cc/24 jam
Pelaksanaan
Tanggal 01 Desember
2015
Pukul 08.20 WIB,
memantau TTV klien, catat adanya perubahan tekanan darah. Hasil: tekanan darah
150/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37,5°C. Pukul 08.30
WIB, mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, dan tugor kulit. Hasil:
pengisian kapiler 2 detik, tugor kulit elastis, mengkaji suhu, warna kulit,
atau kelembabannya. Hasil: suhu tubuh 37,5°C, kulit terlihat pucat, dan kulit
teraba lembab. Pukul 09.00 WIB, mengkaji masukan dan pengeluaran. Hasil: intake
2300 cc/24 jam ( oral 800 cc/parenteral 1500 cc/24 jam), output 2330 cc/24 jam
(BAK 6-7 KALI/1200 cc, BAB 300 cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa balance -30 cc
mengukur BB setiap hari. Hasil: BB klien saat ini 71 kg. Pukul 09.25 WIB,
memantau pemeriksaan laboratorium seperti hematrokit, kreatinin, natrium dan
kalium serta berat jenis urine. Hasil: hematrokit: 31,7% (37,0-47,0), natrium:
139 mEq/l (135-147), kalium: 3,4 mEq (3,5-5,0), kreantinin 1,51 mg/dl
(0,51-0,95), urine lengkap: warna: kuning (kuning jernih), berat jenis: 1,20
(1,002-1,035)
Tanggal 02 Desember
2015
Pukul 08.15 WIB,
memantau TTV klien, catat adanya perubahan tekanan darah. Hasil: tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C. Pukul 08.30 WIB,
mengkaji nadi perifer, pengisian kapiler, dan turgor kulit. Hasil: pengisian
kapiler 2 detik, turgor kulit elastis, mengkaji masukan dan pengeluaran. Hasil:
intake 2300 cc/24 jam (oral 800 cc parenteral 1500 cc/24 jam), output 2330
cc/24 jam (BAK 6-7 kali/1200 cc, BAB 300 cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa balance
-30 cc, mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti mual muntah, nyeri abdomen. Hasil:
klien mengatakan merasakan mual, dan merasakan nyeri pada perutnya.
Tanggal 03 Desember
2015
Pukul 08.15 WIB,
memantau TTV klien, catat adanya perubahan tekanan darah. Hasil: tekanan darah
140/90 mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C. Pukul 09.00 WIB,
mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti mual muntah, nyeri abdomen. Hasil:
klien mengatakan merasakan mual dan merasakan nyeri pada perut bagian kanan,
mengkaji masukan dan pengeluaran. Hasil: intake 2400 cc/24 jam (oral 900 cc
parenteral 1500 cc/24 jam), output 2430 cc/24 jam (BAK 7 kali/1400 cc, BAB 200
cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa balance -30 cc. Pukul 10.00 WIB mengukur BB setiap
hari. Hasil: BB klien saat ini 71 kg. Memantau pemeriksaan laboratorium seperti
hematrokit, kreatinin, natrium dan kalium serta berat jenis urine. Hasil:
hematrokit: 31,7% (37,0-47,0), natrium: 139 mEq/l (135-147), kalium: 3,4 mEq
(3,5-5,0), kreantinin 1,51 mg/dl (0,51-0,95), urine lengkap: warna: kuning
(kuning jernih), berat jenis: 1,20 (1,002-1,035)
Evaluasi
Tanggal 01 Desember
2015, pukul 13.35 WIB
S :
Klien mengatakan mual, klien mengatakan nyeri pada perut
bagian kanan bawah,
klien mengatakan BAK 6x sehari, klien mengatakan BAB 1 kali, klien mengatakan
minum 3 botol sedang/1800 cc
O :
Klien terlihat pucat, klien terlihat menghabiskan air mineral
3 botol sedang, turgor
kulit klien elastis, kulit klien lembab, tanda-tanda vital klien: tekanan darah
150/90 mmHg, nadi 80x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C, balance cairan
klien intake 2300 cc/24 jam (oral 800 cc parenteral 1500 cc/24 jam), output
2330 cc/24 jam (BAK 6-7 kali/1200 cc, BAB 300 cc, IWL 830 cc/24 jam), sisa
balance -30
A :
Tujuan belum tercapai, masalah keperawatan belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,8,9
Tanggal 02 Desember 2015,
Pukul 14.00 WIB
S :
Klien mengatakan merasakan mual, klien mengatakan nyeri
pada perut kanan bawah,
klien mengatakan BAK sudah 6x sehari BAB 2 kali, klien mengatakan sudah
menghabiskan air mineral 3 botol sedang
O :
Klien terlihat pucat, turgor kulit elastis dan lembab, tanda-tanda
vital klien, tekanan
darah 140/80 mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C. Intake 200
cc/24 jam (oral 800 cc parenteral 1500 cc/24 jam), output 2330 cc/24 jam (BAK
6-7 kali/1200 cc, BAB 300 cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa balance -30 cc
A :
Tujuan tercapai sebagaian masalah keperawatan belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi keperawatan 1,3,4,5,8
Tanggal 03 Desember
2015, Pukul 13.50 WIB
S :
Klien mengatakan merasakan mual, klien mengatakan nyeri
pada perut kanan bawah,
klien mengatakan hari ini BAK sudah 6 kali, BAB 2 kali, klien mengatakan banyak
minum dan mengahabiskan 3 botol sedang air mineral
O :
Klien terlihat pucat, tugor kulit elastis dan lembab, tanda-tanda
vital klien, tekanan
darah 140/90 mmHg, nadi 82x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C. intake 2400
cc/24 jam (oral 900 cc parenteral 1500 cc/24 jam), output 2430 cc/24 jam (BAK 7
kali/1400 cc, BAB 200 cc, IWL 830 cc/24 jam) sisa balance -30 cc, BB klien saat
ini 71 kg. Hasil: hematrokit: 31,7% (37,0-47,0), natrium: 139 mEq/l (135-147),
kalium: 3,4 mEq (3,5-5,0), kreantinin 1,51 mg/dl (0,51-0,95), urine lengkap:
warna: kuning (kuning jernih), berat jenis: 1,20 (1,002-1,035)
A :
Tujuan tercapai sebagian, masalah keperawatan belum teratasi
P :
Intervensi keperawatan didelegasikan kepada perawat ruangan,
pasien direncananakan
operasi pada tanggal 05 Desember 2015. Observasi hasil Lab elektrolit dan
pemeriksaan urine tanggal 03 Desember 2015
3. Resiko
perubahan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat, ditandai dengan
Data
Subjektif : Klien mengatakan mual, klien mengatakan
badan
lemas,
klien mengatakan dari semalam kurang nafsu makan, klien mengatakan BB sebelum
masuk 71 kg
Data
Objektif : Kondisi umum klien sedang, klien terlihat
lemas,
klien
terlihat pucat, klien terlihat tidak menghabiskan makan pagi, BB klien saat ini
71 kg.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam kepada Ny. M diharapkan resiko
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi
Kriteria Hasil : Nafsu makan
klien bertambah, klien menghabiskan
1
porsi makan, konjungtiva ananemis, wajah klien terlihat segar, klien tidak
lemes lagi, tidak ada mual dan muntah, dan nilai laboratorium normal albumin
(4.0-5.2 gr/dl), globulin (1,3-2,67 gr/dl), hemoglobin (11,2-15)
Rencana
Tindakan
Mandiri:
a. Tentukan
program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat
dihabiskan pasien
b. Auskultasi
bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, muntahan
makanan yang belum dicerna
c. Identifikasi
makanan yang disukai atau dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultural
d. Anjurkan
klien makan dalam porsi sedikit tapi sering.
Kolaborasi:
e. Pantau
hasil laboratorium hemoglobin, albumin, globulin, dan protein total
f. Berikan
diet TKTP dengan 1900 kal
Pelaksanaan
Tanggal 01 Desember
2015
Pukul 08.30 WIB
mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung,
mual, muntahan makanan yang belum dicerna. Hasil: bising usus klien 12
kali/menit, klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, klien mengatakan
merasakan mual. Pukul 08.45 WIB mengidentifikasi makanan yang disukai atau
dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultural. Hasil: klien mengatakan
lebih mensukai makan yang di beli diluar, mengajurkan klien makan sedikit tapi
sering. Hasil: klien mengatakan makan sedikit tapi sering. Hasil: memberikan
obat anti mual. Hasil: memantau hasil laboraturium: urine lengkap: berat jenis
1,020 (1,002-1,035), protein + 3 (negatif)
Tanggal 02 Desember
2015
Pukul 08.40 WIB
mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung,
mual, muntahan makanan yang belum dicerna. Hasil: bising usus klien 12
kali/menit, klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, klien mengatakan
merasakan mual. Pukul 09.00 WIB mengidentifikasi makanan yang disukai atau
dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultural. Hasil: klien mengatakan
lebih mensukai makan yang di beli diluar, mengajurkan klien makan sedikit tapi
sering. Hasil: klien mengatakan makan sedikit tapi sering. Hasil: memberikan
obat anti mual. Hasil: memantau hasil laboraturium: urine lengkap: berat jenis
1,020 (1,002-1,035), protein + 3 (negatif)
Tanggal 03 Desember
2015
Pukul 08.30 WIB
mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung,
mual, muntahan makanan yang belum dicerna. Hasil: bising usus klien 12
kali/menit, klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, klien mengatakan
merasakan mual. Pukul 11.00 WIB mengidentifikasi makanan yang disukai atau
dikehendaki termasuk kebutuhan etnik atau kultural. Hasil: klien mengatakan
lebih mensukai makan yang di beli diluar, mengajurkan klien makan sedikit tapi
sering. Hasil: klien mengatakan makan sedikit tapi sering. Hasil: memberikan
obat anti mual. Hasil: memantau hasil laboraturium: urine lengkap: berat jenis
1,020 (1,002-1,035), protein + 3 (negatif)
Evaluasi
Tanggal 01 Desember
2015, Pukul 13.45 WIB
S :
Klien mengatakan masih merasa mual, klien mengatakan
dari semalam kurang
nafsu makan
O :
Klien terlihat pucat, klien terlihat lemas, klien terlihat tidak
mengahabiskan
makanannya diatas meja, bising usus klien 12x/menit. Memantau hasil
laboraturium. Hasil: urine: berat jenis 1,020 (1,020-1,035), protein +3
(negatif), klien mendapatkan diet TKTP 1900 kal
A :
Tujuan belum tercapai, masalah resiko perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi keperawatan 2,4,5,6,7,8,9
Tanggal 02 Desember
2015, 13.45 WIB
S :
Klien mengatakan masih merasa mual, Klien mengatakan nafsu
makan berkurang.
O :
Klien terlihat pucat, klien terlihat lemas, klien terlihat tidak
mengahabiskan
makanannya diatas meja, bising usus klien 12x/menit. Memantau hasil
laboraturium. Hasil: urine: berat jenis 1,020 (1,020-1,035), protein +3
(negatif), klien mendapatkan diet TKTP 1900 kal
A :
Tujuan belum tercapai, masalah resiko perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi keperawatan
2,4,5,6,7,8,9
Tanggal 03 Desembern
2015, Pukul 14.00 WIB
S : Klien mengatakan masih merasa mual,
Klien mengatakan nafsu
makan berkurang.
O : Klien terlihat pucat, klien terlihat
lemas, klien terlihat tidak
mengahabiskan
makanannya diatas meja, bising usus klien 12x/menit. Memantau hasil
laboraturium. Hasil: urine: berat jenis 1,020 (1,020-1,035), protein +3
(negatif), klien mendapatkan diet TKTP 1900 kal
A :
Tujuan belum tercapai, masalah resiko perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P :
Intervensi keperawatan didelegasikan kepada perawat ruangan,
pasien direncanakan
operasi pada tanggal 05 Desember 2015.
BAB IV
PENUTUP
A.
Kesimpulan
Appendiks
adalah ujung jari seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (4
inci), melekat pada sekum tepat dibawah katup ileosekal (Smeltzer, 2002. Hal:
1097). Menurut Black J.M (2014. Hal: 171) Apendisitis adalah peradangan appendiks
vermiform yang terjadi sebagai besar pada remaja dan dewasa muda, karena
struktur yang terpuntir, apendiks merupakan tempat ideal bagi bakteri untuk
berkumpul dan multiplikasi.
Jika
Appendiksitis tidak ditangani dengan segera akan mengakibatkan komplikasi utama
yaitu perforasi appendiks, yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau
abses.
Pengkajian
adalah langkah awal dari proses keperawatan yang meliputi aspek bio, psiko,
sosial dan spiritual secara komprehensif agar di peroleh data tentang pasien.
Data di dapat dari pasien, keluarga dan dari cacatan yang telah ada, yang di
peroleh dari hasil wawancara, observasi langsung maupun secara medis, (Dinarti,
dkk. 2009. Hal: 79).
Diagnose
keperawatan yang muncul pada pasien appendiksitis adalah : hipertermia
berhubungan dengan respon sistemik dari inflamsi gastrointestinal, gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi, cemas
berhubungan dengan dampak dari tindakan pembedahan atau inflamsi, resiko tinggi
terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi,
pembatasan pascaoperasi (contoh puasa), status hipermetabolik (contoh demam,
proses penyembuhan), inflamasi peritoneum dengan cacing asing, kurangnya
pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan
dengan kurang terpajan/mengingat, salah informasi, tidak mengenal sumber
informasi.
B.
Saran
Diharapkan dengan terselesainya makalah yang berjudul
Asuhan Keperawatan Appendiksitis Akut. Dapat berguna dan bermanfaat bagi pembaca khususnya
tenaga kesehatan agar dapat mengerti pemberian Asuhan Keperawatan
Appendiksitis Akut dan dapat
mengaplikasikannya.
Daftar Pustaka
Black, J. M, et.al. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
kedelapan Buku 2 Elsevier. Jakarta:
Salemba Medika.
Doenges, M. E, et.al. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi
ketiga. Jakarta: EGC.
Muttaqin, A dan Sari, K. 2009. Asuhan
Keperawatan Perioperatif. Jakarta: Salemba Medika.
Price, A dan S. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit, edisi 6, volume 2. Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi
keduabelas. Jakarta: EGC.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar